Les soins de développement en néonatalogie

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Les soins de développement sont nés aux Etats-Unis, à partir des réflexions du Dr ALS (1982), suite aux observations sur le pronostic neuro-développemental des enfants prématurés, et les facteurs de risque.

Les principales séquelles de l'enfant prématuré sont liées soit à :
• Une pathologie anténatale
• Une atteinte cérébrale (IMC, troubles cognitifs...
• Une atteinte orthopédique (Dr Grenier
• Le syndrome tardif de l'ancien prématuré (Bergès): troubles cognitifs, troubles du schéma corporel et de la structuration spatiale, difficultés scolaires, troubles de l'attention, dyspraxie…

Depuis quelques années des recherches sont réalisées autour de l'impact de l'environnement néonatal sur le développement de l'enfant.

Nous pouvons comparer la différence des stimulations reçues par le fœtus in utéro et un enfant prématuré en néonatalogie au même terme.

Le 3ème trimestre de la grossesse est une période essentielle pour le développement du cerveau, or, l'influence des évènements indésirables en période néonatale modifie le développement cérébral et le comportement ultérieur de l'enfant prématuré. Certains de nos gestes, paraissant anodins, peuvent être agressifs et en parfaite inadéquation avec le rythme de l'enfant.

C'est ainsi sur ce facteur que le NIDCAP tente de travailler.

Définition

Les soins de développement sont l'ensemble des techniques environnementales et comportementales dont le but est d'aider le développement harmonieux de l'enfant né avant terme.

Avant toute chose, les soins de développement, plus qu'une technique, sont une philosophie de soins.

Les soins de développement ont trois objectifs précis:
• Comprendre l'ensemble des procédures visant à diminuer les facteurs de stress de l'enfant lié à son environnement
• Favoriser le bien-être du nouveau né par l'utilisation de techniques spécifiques
• Intégrer les parents dans tous les soins et favoriser par la même leur compréhension du comportement et du développement de leur bébé. Les soins de développement sont basés sur la reconnaissance de la compétence de l'enfant et de sa famille.

" Le nouveau-né prématuré est considéré comme l'acteur principal de son propre développement et sa mère comme son corégulateur ".

Ainsi, ils sont intégrés dans un programme de soins de développement précoces, individualisés et intégrés dans la globalité des soins nommé NIDCAP. Le programme NIDCAP demande des années de formation du personnel, avec des observateurs déterminés. Cependant, sans prétendre à devenir une unité NIDCAP, notre unité néonatale tente d'appliquer au mieux les soins de développement.

Individualiser

Les soins de développement sont individualisés.

Cela implique d'être en mesure d'analyser le comportement de l'enfant (reconnaître les signes de stress et de bien être), son état de vigilance et sa capacité d'adaptation et de tolérance pour supporter les soins.

Afin de respecter au mieux les périodes de sommeil de l'enfant, nous essayons de regrouper les soins. Mais cela ne doit pas non plus devenir systématique. Il faut se demander si l'enfant est capable de supporter cette multitude de soins, l'observer.

Organisation des soins

1/ Modifier les évènements environnementaux générant un stress :

Nous avions déjà pris conscience avant notre nouvelle réflexion sur les soins de développement de l'importance dans la structure de travailler sur la diminution des nuisances prévalentes:
• adapter la luminosité (fonction des périodes de veille et sommeil, transitions avec la photothérapie…),
• réduire les niveaux sonores (liés au personnel, aux alarmes..).

2 / Soutenir l'organisation neurocomportementale par des techniques de nursing et un soutien des comportements de bien être :

utilisation des solutions sucrées et de la succion non nutritive pendant les soins,

Proposer des stimulations sensori-motrices agréables : le peau à peau, les massages par les parents, l'enveloppement…

Favoriser l'allaitement maternel quand il est désiré

favoriser les postures en flexion, l'enroulement de l'enfant tant dans les positionnements que dans les manipulations au quotidien

Bains et pesée enveloppées

Bain et pesée enveloppée se font avec des enfants qui se désorganisent très vite lors de ces soins : trémulations, reflexe de Moro, pleurs…

L'objectif est de rassurer l'enfant et de retrouver du plaisir tant pour l'enfant que pour le soignant ou le parent dans ces moments d'interaction privilégiée.

Ses moments devraient avoir lieu en fonction de l'éveil de l'enfant et de la disponibilité des parents.

Soins en binôme

Pour tous les actes invasifs, les soins en binôme sont préconisés. En effet, il est important qu'une infirmière ou une auxiliaire soit présente pour rassurer le bébé. Cela peut avoir un double impact:
• Sécuriser le bébé, le positionner de façon soutenante et aider le à rester calme pendant le soin.
• Diminuer le stress de l'infirmière généré par les pleurs de l'enfant " agressé " et donc de limiter le nombre d'actes

3/ Respect des rythmes de l'enfant :

La régularité, durant les premières semaines de la vie, des soins, tétées, bain, habillage, ainsi que la perception des informations temporelles traitées par les systèmes auditifs et visuels (variations d'éclairement, périodicité des échanges verbaux) jouent un rôle de synchronisateurs. Ils s'inscrivent très précocement dans le corps de l'enfant.

Favoriser les périodes de sommeil (phénomènes endocriniens, développement psychique).

4 / Rendre les parents partenaires

Soutenir les parents dans la compréhension des comportements de leur enfant, les inclure dans les soins, leur redonner une place privilégiée auprès de leur enfant. Ce sont des partenaires indispensables.

Les soins de développement s'appuient et met en valeur la compétence des enfants, et encourage l'autonomie des familles

Résultats positifs à ce programme :

Pour l'enfant prématuré:
• Meilleure organisation physiologique et neuro-comportementale : moins d'apnées, stabilité de la saturation en oxygène, moins de trémulations et de signes d'irritabilité…
• Diminution des complications médicales, des signes de douleur, des durées de ventilation, de gavage et d'hospitalisation,
• Amélioration des scores de développement (moteur, cognitif…) pendant les premières années de vie…

Pour les parents:
• Diminution du stress,
• Plus grande autonomie dans la prise en charge de leur bébé,
• Développement d'une meilleure estime d'eux-mêmes

Pour les professionnels de santé:
• Amélioration de l'environnement de travail,
• Satisfaction professionnelle,
• Meilleure compréhension du nouveau-né

Pour le système de santé:
• Diminution des coûts d'hospitalisation

L'implantation des soins de développement - rôle de chacun

Le rôle du psychomotricien/équipe/parents

En néonatalogie, le psychomotricien a une démarche de prévention et de dépistage précoce et d'accompagnement.

Prévention :
• offrir vécu corporel le plus agréable possible.

  Au début de la vie, un lien très étroit existe entre la construction psychique du tout petit et les expériences corporelles et émotionnelles.

• Palier aux situations de stress et au vécu corporel douloureux, favoriser l'intégrité neurodéveloppementale.

Quelles séquelles l'environnement hospitalier peut avoir sur le développement neuropsychomoteur, psychologique, relationnel et comportemental de l'enfant ?

• Limiter les sources de sur/sous-stimulation
• Prévention posturale (personne ressource, mais collaboration avec la soignante qui doit y être vigilante au quotidien

Dépistage :

Le bilan neuropsychomoteur permet de mettre en avant les compétences de l'enfant. Il permet également de déceler d'éventuellement troubles psychomoteurs (toniques et posturaux, dans la relation…).

Accompagnement :
• favoriser le lien d'attachement :

  Dans un service où la technique est nécessaire pour la survie des bébés nés prématurément, comment favoriser les interactions parents-bébé-soignant ?

L'observation des compétences du bébé, le toucher contenant, le positionnement, les modes de portage sont des moyens permettant un soutien aux parents dans l'établissement de la relation avec leur bébé.

• accompagnement des équipes dans la compréhension des comportements de l'enfant. Soutenir la mise en place des soins de développement auprès d'elles

Le rôle des infirmières

• Travailler en collaboration avec les parents afin de les rendre autonomes le plus rapidement possible
• Prendre conscience/favoriser les interactions qui existent entre les parents, les enfants et la famille
• Centrer tous les soins sur l'enfant en respectant et en améliorant la conception de l'espace autour de l'incubateur ou du lit, en favorisant l'allaitement (quand il y'a)………
• Limiter toutes les nuisances, et stimulations excessives tant visuelles qu'auditives. Nous devons également diminuer le plus souvent possible le niveau lumineux, le niveau sonore en les adaptant au stade de développement de l'enfant.
• Apprendre à reconnaître et à respecter les rythmes de l'enfant. Il serait préférable de respecter les rythmes de l'enfant (sommeil/éveil). Cela consiste à individualiser les soins, à les regrouper en respectant la tolérance du bébé. Les soins quotidiens et/ou ponctuels comme le change, les prélèvements sanguins, les toilettes, les bains, les mises dans les bras…… sont réalisés en fonction de l'éveil de l'enfant et en fonction de sa capacité à être réceptif à ces différents soins. Le regroupement/fractionnement des soins est devenu un acte quotidien et régulier, mais toujours difficile à mettre en place.

Le rôle des parents, véritables partenaires

• collaboration,
• mises en valeur des ressources de la famille,
• encourager leur autonomie,
• flexibilité des soignants et non pas protocole trop strict,
• Soutien actif de leur enfant, par le biais de sollicitations corporelles plaisantes (succion non nutritive, toucher contenant, peau à peau...)
• Informations partagées et transmises à l'écrit avec la participation des parents (difficulté dans le choix des mots…).

Limites

• Engagement collectif des équipes médicales et paramédicales, mais aussi engagement institutionnel
• Matériel et logistique : locaux plus ou moins adaptés, manque de personnel ou de moyens.
• Résistance au changement, remise en question des pratiques, peut faire écho au vécu de chacun (parfois plus facile de se cacher dans la technique, l'humanisation des soins fragilise et peut attaquer les moyens de défense de chacun)
• Formation du personnel
• Protocoles et politique du service
• Réticence des familles, culture...